El sistema de salud en España es deficitario, y en consecuencia insostenible. Es cierto que hoy por hoy tenemos uno de los mejores servicios de salud del mundo pero, es impagable, y por lo tanto tiene los días contados. La pregunta es ¿cuándo nuestra clase política lo va a querer solucionar?, dado que el cómo y su causante están muy claros.
1º LOS DETERMINANTES DEL GASTO SANITARIO: MUCHO MAS QUE ENVEJECIMIENTO DEMOGRAFICO
España tendrá 52 millones de habitantes en 2060, de los cuales aproximadamente un tercio tendrá más de 65 años y un 14% más de 80 años. Las cifras actuales rondan el 17% y el 5%, respectivamente. En términos absolutos, en cincuenta años los españoles mayores de 65 años habrán pasado de 8 a 17 millones de personas, y los mayores de ochenta años serán 8 millones, frente a los 2 millones actuales. Estas cifras, que se derivan de las proyecciones de población de Eurostat, son una buena noticia. Dibujan un país que sigue prosperando en términos de esperanza de vida, un indicador fundamental de desarrollo humano. Sin embargo, este buen dato irrefutable puede suscitar una legítima preocupación sobre la evolución futura del gasto sanitario del país.
Todos entendemos de forma intuitiva que, en promedio, el gasto sanitario por persona es más elevado a mayor edad. De hecho, los datos avalan esta presunción: en los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) el gasto sanitario per cápita del grupo de mayores de 65 años es al menos cuatro veces superior al del grupo de menores de dicha edad. Por tanto, si un país se envejece, cabe esperar que su gasto sanitario total aumente. Sin embargo, la cuestión no puede despacharse de forma tan simple. En primer lugar, porque además del envejecimiento propiamente dicho importan las condiciones de salud en las que se viven los años adicionales que proporcionan la mayor longevidad. Pero también porque existen otros factores que determinan el gasto sanitario de un país que no están estrictamente vinculados con la evolución demográfica, en particular el crecimiento de la renta y el desarrollo de nuevas tecnologías médicas.
Finalmente, otro grupo de factores son los no estrictamente demográficos. Bajo esta categoría se considera usualmente la relación del gasto sanitario con el nivel de renta y con el desarrollo de la tecnología médica. En el primero de estos casos, la literatura empírica existente sobre la relación entre renta y gasto sanitario en la Unión Europea (UE) tiende a apuntar a que el gasto sanitario crece, en promedio de largo plazo, por encima del aumento de la renta. Por lo que se refiere a la tecnología, la evidencia sugiere que la aceleración de los costes de los nuevos desarrollos y tratamientos médicos es un determinante clave del aumento del gasto sanitario. Ello se debe, de acuerdo con la interpretación más habitual, a que la propia disponibilidad de nuevos tratamientos (usualmente más caros que los existentes, en gran medida debido a los altos costes de investigación y desarrollo que implican) genera su propia demanda. También pueden tener su importancia aspectos institucionales de los distintos sistemas nacionales de salud, como por ejemplo el reparto de funciones público-privadas o el sistema de incentivos de proveedores y prescriptores médicos.
La cuestión relevante es plantearse cómo pueden evolucionar en el futuro este determinante, demográfico y no demográfico, del gasto sanitario en España y los países de su entorno. Un reciente estudio de la UE ofrece algunas pistas al respecto. De acuerdo con dichas proyecciones, el gasto sanitario en la Unión en su conjunto pasaría de niveles equivalentes al 6,7% del producto interior bruto (PIB) en 2007 al 8,2% en 2060. Con todo, este resultado agregado se deriva de evoluciones nacionales dispares. En términos generales, los nuevos Estados miembros de la UE, los provenientes de Europa del Este, sufrirán de mayores aumentos en el gasto sanitario, fruto de la combinación de unas tendencias demográficas de envejecimiento acelerado y de un punto de partida relativamente más bajo.
El caso español tiende a asemejarse a esta dinámica de Europa del Este debido a la tendencia de envejecimiento rápido y a los niveles de gasto sanitario relativamente reducidos de partida. El gasto sanitario, que representaba un 5,5% del PIB en 2007, se cifrará en el 7,2% en 2060. Este aumento se alcanza en tres etapas claramente distintas. Hasta 2020 la presión demográfica y de otros factores es relativamente contenida. Así, en 2020, y siempre de acuerdo con las proyecciones comunitarias, el gasto sanitario se situaría en el 5,9% del PIB. Las siguientes dos décadas serán las de más presión sobre el gasto sanitario: en 2040 éste alcanzará el 6,8% del PIB. Después seguirían dos décadas de aumento más contenido, de manera que en 2050 el gasto sanitario ascendería hasta el 7,1% del PIB, sumando sólo una décima porcentual adicional hasta 2060.
Aunque este ejercicio esté sujeto a elevada incertidumbre, tiene la virtud de anunciar cuándo las tendencias actuales, de mantenerse, van a generar mayores presiones sobre el gasto sanitario.
Por lo que se refiere al impacto de la longevidad creciente, debemos plantearnos qué calidad de salud podemos esperar de los años adicionales de vida que se disfrutarán en 2060. En términos generales, se pueden esperar tres situaciones diferentes. La primera, que en la literatura se denomina de «compresión de la morbilidad», defiende que las personas tenderán a vivir no sólo más años sino con más salud, es decir, que los años vividos en enfermedad se reducirán. La hipótesis contraria («expansión de la morbilidad») también se ha formulado: viviremos más años con peores condiciones de salud. Finalmente, una posición intermedia apuesta por un equilibrio entre vivir más y vivir mejor (en términos de salud), es decir, que algunos años «ganados» por la mayor esperanza de vida se vivirán en salud y el resto, no. La evidencia empírica disponible, aunque no es totalmente concluyente, apunta a que un escenario en el que los años «ganados» en términos de esperanza de vida son años en salud se corresponde a la evolución reciente en la OCDE. Ello tiene, como consecuencia sobre el gasto de salud por habitante, un efecto neutral, ya que los años de peor salud se mantienen constantes.
¿Cuál es el peso de cada uno de los determinantes del gasto sanitario comentados anteriormente? Según estimaciones de la OCDE, en el periodo 1981-2002, el aumento anual del gasto sanitario (expresado en términos per cápita), en el promedio de sus países miembros, fue del 3,6% anual. Los efectos puramente demográficos (envejecimiento y cambio del estatus de salud por mayor longevidad) explican 0,3 puntos porcentuales, los efectos del aumento de la renta, 2,3 puntos porcentuales y los del cambio en las tecnologías médicas, un punto porcentual.
2º POLITICA FARMACÉUTICA: UNA REGULACIÓN INADECUADA
El gasto farmacéutico es uno de los determinantes más importantes del gasto total en sanidad en la mayoría de países desarrollados y su crecimiento sostenido a tasas superiores a las del PIB genera dolores de cabeza en momentos de crisis como el actual. Según datos de la OCDE para España, el gasto farmacéutico per cápita creció entre 2000 y 2008 a una tasa anual acumulada del 7,8%. Ante este hecho, el ejecutivo ha actuado recientemente imponiendo rebajas en los precios que paga por los medicamentos financiados por el Sistema Nacional de Salud. Nos encontramos, pues, ante un mercado en el que el Estado interviene directamente alterando los precios. El objeto de este recuadro es discutir los motivos que llevan a esta intervención, así como la forma en la que ésta se realiza.
Existen básicamente dos argumentos, íntimamente ligados, para justificar una intervención pública que facilite el acceso a los medicamentos a un precio asumible. El primero de ellos se basa en las preferencias de cada país por la equidad entre sus ciudadanos. Así, la subvención del precio de los medicamentos es una forma de redistribución de renta y contribuye a garantizar cierta igualdad de oportunidades. Estas mismas preferencias justifican también otras políticas sanitarias y laborales que complementan la política farmacéutica. El segundo argumento aduce que los consumidores no valoran adecuadamente los medicamentos. Ello bien puede ser porque no disponen de toda la información acerca de las consecuencias sobre su salud futura de incumplir el tratamiento farmacológico prescrito, bien porque no toman en cuenta los perjuicios que su decisión puede ocasionar al resto de la sociedad. Es decir, el coste económico de su menor productividad, el coste para el Estado de una posible complicación de su estado de salud o los efectos negativos sobre la salud de otros individuos con los que tenga contacto. No obstante, cabe pensar que la magnitud de estos costes sociales indirectos depende del conjunto de políticas sanitarias y laborales que existen en cada país, pues a mayor protección para el individuo mayor será el incentivo a no seguir el tratamiento y ver qué pasa.
En cualquier caso, los gobiernos deben contraponer el objetivo de un nivel de precios accesible con el de mantener los incentivos de las empresas farmacéuticas al desarrollo de nuevos productos que mejoren la prevención y la cura de enfermedades. En efecto, la industria farmacéutica tiene la particularidad de presentar unos costes en investigación muy elevados, e irrecuperables en caso de fracaso, junto con unos bajos costes medios de producción. Para que decidan invertir, las farmacéuticas deben tener la expectativa de que pueden vender sus productos con un margen suficientemente elevado como para recuperar los costes de la inversión y asegurarse cierto beneficio. Si éstas prevén una fuerte competencia una vez lancen sus productos al mercado, sus incentivos a invertir disminuyen en perjuicio de la sociedad. Para mantenerlos se recurre a las patentes, que protegen la investigación realizada por la empresa farmacéutica y le permiten comercializar el fármaco en régimen de monopolio durante un determinado periodo de tiempo.
Así pues, el problema para el sector público es complejo, pues debe subsidiar al sector pero de forma que se satisfagan tres objetivos. Por un lado, que las farmacéuticas reciban un precio suficientemente elevado; por otro, que los ciudadanos paguen un precio suficientemente bajo, y, finalmente, que todo ello se consiga manteniendo el rigor presupuestario. Veamos, pues, qué mecanismos utiliza el sector público para lograrlo.
El marco regulatorio de la mayoría de los países de la OCDE sigue una estructura similar. La regulación establece qué medicamentos estarán cubiertos por financiación pública y si lo estarán total o parcialmente. Si la selección de medicamentos se hace atendiendo a criterios de coste-efectividad y teniendo en cuenta la existencia de alternativas terapéuticas, este sistema debería otorgar al organismo que confecciona las listas cierto poder para negociar el precio de los medicamentos bajo patente. El grado de cobertura debería actuar también como un elemento de presión adicional, pues cabría pensar que ante la posibilidad de elección entre distintos tratamientos, los consumidores expresarán mayores preferencias por aquéllos con mayor cobertura.
Una vez expirada la patente de un medicamento, la entrada de nuevos competidores con productos que utilizan el mismo principio activo (los llamados «genéricos») debería provocar que su precio se acercara a los costes medios de producción. Sin embargo, la existencia de ventajas para los fabricantes de medicamentos «de marca» -por ejemplo, una mayor facilidad para promocionar su producto entre el cuerpo médico, en quien el consumidor delega frecuentemente su decisión- puede obstaculizar este acercamiento. Para forzarlo, numerosos países han introducido sistemas de precios de referencia que fijan, para un conjunto de fármacos considerados equivalentes, una misma cantidad máxima para ser financiada por el sector público. Esta cantidad de referencia suele ser una media de los precios más bajos observados en el mercado. Las empresas pueden fijar un precio superior por su medicamento, pero deben confiar en la disposición del consumidor a pagar la diferencia.
¿Es suficiente este marco regulatorio para satisfacer los tres objetivos del sector público? La respuesta es que no siempre, y muestra de ello es el caso español. El principal problema es que la competencia entre farmacéuticas, que debería presionar a la baja los precios al consumidor, se ve dificultada por varios aspectos de la política sanitaria. En primer lugar, los beneficios de esta mayor competencia quedan limitados a importantes descuentos para las farmacias, puesto que la regulación que les es de aplicación les impide trasladarlos a los precios finales al consumidor. En segundo lugar, otro aspecto problemático es la facilidad que tienen las empresas farmacéuticas para eludir el propio sistema de precios de referencia. Por un lado, la falta de criterios claros de efectividad terapéutica en la regulación les permite obtener extensiones de sus patentes por innovaciones con escasa aportación terapéutica adicional. Por otro, la mayor promoción frente al cuerpo médico de sus productos bajo patente les permite sustituir parte del consumo que podría realizarse vía genéricos. Finalmente, para que la competencia sea realmente fructífera es necesaria una cierta sensibilidad de los consumidores a los precios de los medicamentos. Así, se argumenta también que el bajo porcentaje del copago en España da muy pocos incentivos a los ciudadanos a buscar el mejor precio y a controlar su gasto farmacéutico.
3º MEDIDAS QUE PUEDEN SALVAR EL SISTEMA SANITARIO:
El último ranking de calidad del sistema sanitario por países elaborado por la revista Newsweek sitúa a España en cuarto lugar. Efectivamente, este país tiene una de las esperanzas de vida más elevadas de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) con uno de los menores costes en términos de gasto en sanidad per cápita. Asimismo, los resultados clínicos están al nivel de los países más avanzados, tal y como lo demuestran, por ejemplo, las tasas de supervivencia al cáncer analizadas por el organismo Eurocare. Por tanto, el sistema sanitario en España ofrece un buen servicio a un bajo coste, como reflejan estos indicadores.
Sin embargo, la crisis actual ha generado un intenso debate acerca de cómo podría mejorar la situación financiera del sistema. Según datos del Ministerio de Sanidad y Política Social, el gasto sanitario público en términos reales aumentó en promedio un 6% interanual en los últimos seis años. Este ritmo de crecimiento difícilmente podrá mantenerse durante la próxima década porque, entre otros factores, el déficit acumulado por la sanidad ya supone un porcentaje muy elevado del presupuesto total de esta partida.
Por otro lado, la demanda de servicios sanitarios se incrementará sustancialmente durante la próxima década por razones demográficas (mayor proporción de personas de más de 65 años, cuyo coste sanitario es alrededor de cuatro veces más alto) y tecnológicas (nuevas intervenciones y tratamientos). Ambos factores ejercerán mayor presión sobre el gasto en sanidad.
En este contexto, no sólo será necesario el aumento de recursos públicos y privados destinados a sanidad, sino también el diseño de fórmulas que aseguren su correcta utilización por parte de los agentes (pacientes, profesionales y gestores) con el menor impacto sobre la salud de la población. Existen dos maneras de hacerlo: actuar sobre la demanda o sobre la oferta.
Desde la perspectiva de la demanda, la mayoría de herramientas se centran en una utilización más racional de los servicios de salud, siendo el copago el principal instrumento. Algunos datos evidencian la importancia de incrementar la responsabilidad de los pacientes, ya sea en el uso del sistema como en la conciencia de su propia salud. A modo ilustrativo, el siguiente gráfico muestra que la frecuencia de visitas al médico es comparativamente elevada en España y ello en parte denota una posible hiperfrecuentación de los servicios sanitarios. Asimismo, el gasto farmacéutico per cápita supera al de otros países avanzados y representó cerca del 20% del presupuesto total en gasto sanitario en 2008. Por lo que respecta al cuidado de la propia salud, España tampoco obtiene una buena nota si se observan las cifras del número de fumadores y de personas con sobrepeso.
Parte de esta ineficiencia en el gasto sanitario viene generada porque los usuarios no perciben su coste. Una posibilidad para revertir esta tendencia sería la introducción de fórmulas de copago o la elaboración de programas destinados a concienciar a la población del coste real del servicio.
Si bien el copago puede aumentar la corresponsabilidad de los usuarios en el sistema sanitario, existen disyuntivas acerca de su implementación, especialmente en cómo diseñarlo para que haya una utilización efectiva de los servicios sin que se convierta en un impuesto a los enfermos. Para ello, deben plantearse las siguientes cuestiones. Primero, ¿a qué servicios (hospitalización, urgencias, atención primaria) y a qué medicamentos? Segundo, ¿a quién? (excluyendo, por ejemplo, a los pacientes crónicos, a los pensionistas o a los individuos de renta más baja). Tercero, ¿cómo debería efectuarse el pago: con cuantías fijas o porcentuales, con o sin límites, vinculados a la renta o a desgravaciones fiscales selectivas?
Las experiencias internacionales pueden ayudar a decidir cómo debería aplicarse el copago. La mayoría de los estudios resaltan que, en promedio, un mayor copago no se traduce en una peor salud de la población, excepto para los pacientes de alto riesgo (hipertensos, con problemas de corazón, etc.) y los más pobres. Otro factor importante es el riesgo de que los pacientes reduzcan su consumo sanitario tanto en los tratamientos valiosos para su salud como en los que no lo son. La única excepción son los servicios de urgencia, ya que no se observa que los pacientes reduzcan su uso cuando pagan parte del coste en situaciones realmente urgentes. De estos resultados se desprende que, en caso de introducir copago, éste debería tener en cuenta la renta y el estado de salud de los pacientes.
Desde el punto de vista de la oferta de servicios sanitarios, el gasto también podría disminuir si se optimizara el uso de los recursos por parte de los profesionales. Las diferencias regionales, por ejemplo, en pruebas diagnósticas (TAC, RMN, mamografías) o en actos quirúrgicos promedios por cama, muestran que las prácticas pueden hacerse más eficientes. Ello se consigue con un aumento de la transparencia del trabajo de los proveedores de los servicios sanitarios, ya que de esta forma los gestores pueden reformar los procesos que funcionan peor. Con esta finalidad, el Instituto de Información Sanitaria en España recopila el conjunto de Indicadores Clave del Sistema Nacional de Salud, pero el total de variables y su periodicidad es aún bastante limitada.
Asimismo, la experiencia de otros países también apunta a que un modelo organizativo que otorgue mayor autonomía de gestión a los profesionales fomenta su involucración, porque así éstos se responsabilizan más de los resultados. Destaca el caso británico, donde los hospitales son ahora fundaciones que asumen los riesgos relativos de su gestión y deben cumplir objetivos de calidad a partir de los cuales son remunerados.
Por otro lado, es importante implementar un esquema de incentivos que recompense los méritos de los profesionales. El elevado número de trabajadores del sector con contratos temporales apunta a una inestabilidad laboral poco incentivadora. Es necesario reformar el sistema de retribución y, para ello, resulta nuevamente interesante observar los cambios llevados a cabo en otros países. En Francia, por ejemplo, se ha reforzado la figura del director de hospital, quien gana responsabilidad de gestión y cuenta con un equipo estable.
Por último, la aparición constante de nuevos tratamientos y tecnologías mejora la calidad de vida, pero generalmente conlleva un aumento de los costes, y ello hace indispensable el diseño de un sistema que garantice su evaluación coste-beneficio. A escala internacional existen ejemplos de organismos encargados de calcular el coste-efectividad de un nuevo tratamiento antes de su implementación, como el NICE del Reino Unido, el IQWIG en Alemania y el HAS en Francia. El NICE británico, por ejemplo, es una entidad independiente cuyo objetivo es realizar recomendaciones a las áreas de salud para incorporar o no los nuevos tratamientos a su cartera de prestaciones financiada públicamente. Aunque en España existen algunos organismos, como la Agencia del Medicamento, que calibran la calidad de los medicamentos y productos sanitarios, sus funciones son más limitadas y cuentan con unos mecanismos de evaluación de coste-eficiencia menos metódicos.
En definitiva, aunque el sistema sanitario en España funciona relativamente bien, el modelo actual puede hacerse más eficiente. Por tanto, es imprescindible buscar nuevas fórmulas de funcionamiento que aumenten la responsabilidad sobre el uso de los recursos, tanto de los pacientes que demandan los servicios como de los profesionales y los gestores que los ofrecen.
